品读新加坡⑪对医疗卫生特点和规律的认识论相当独到

关于新加坡为什么能够异常成功，有人说，与中国这样的大国比较，因为它的人口、面积都非常小，治理和发展起来很容易。这种观点虽有一定道理，但是仅仅从规模角度，并不能全面、深入地解释新加坡。正如本系列的前述文章所展现的，新加坡拥有一套博采众长且饱含智慧、自己独立思考并经实践检验的理论与方法体系。品读新加坡⑩人才工作有绝招：总能选出最优秀的人，让我们看到哪怕是人们非常熟悉的人才工作，新加坡的思路中也总是有众多非凡之处。

本篇选择一个大家都不太陌生但同时又是世界级难题的领域——医疗卫生——进行解读。可以说，新加坡以远低于预期的经济成本（2024年，新加坡医疗卫生总支出占GDP的比重为‌5%，美国该数据为17.7%，中国是7.2%），却发展出了一套世界上运行效果非常好的医疗卫生系统（2023年，新加坡在彭博“最高效医疗体系”排名中位居全球第1，美国排名第37位，中国排名第12位左右）。

取得这样的成就，可不是简单地依靠规模小就能够轻松实现的。笔者以为，新加坡对医疗卫生领域特点和规律的理解非常深刻、独到，透过现象看本质的能力非常突出，其认识论中的核心观点值得我们深思。

一、医疗卫生领域需要恰当的市场化机制，政府大包大揽的效果绝不会理想

新加坡1960年代刚独立时，采取了很多措施来提高群众的健康状况。其中一项措施就是通过发展卫星网络式的门诊诊所和母婴健康诊所，为人们提供初级医疗服务。早期的公办诊所效仿英国医疗体系做法，提供的是免费服务，但是政府很快就转变了方式。

因为李光耀认为，提供免费医疗服务的理想与人类的实际行为是互相抵触的。在处理政府诊所提供免费抗生素的问题时，他第一次有了这种强烈感受。“当时医生每次免费配给病人抗生素后，病人服用了两天，觉得病情没好转，就扔掉剩余的抗生素。然后，他们向私人医生求诊，自己花钱买抗生素，吃完整个疗程的药，病就痊愈了。”

这种现象对李光耀触动很大，尤其是在深入审视英国等福利社会的发展模式之后，他觉得采用患者恰当付费这种市场化机制，可以避免滥用和浪费、控制成本。鉴于此，当时李光耀决定医生每开一次药，病人须付5角钱。这项收费后来随着工资和通货膨胀上升而逐渐提高。

当新加坡人变得富有，对超出基本医疗范畴的各种复杂（高费用）医疗的需求不断增长。这时新加坡决定，应该与时俱进地顺应市场需求，允许那些愿意花更多钱来得到更好服务的患者，在公立医院的非补贴病房或私立医院接受医疗服务。

到了20世纪80年代，经过多年的政府投入与发展，新加坡公立医院的体制机制惰性问题已积累到了一定程度。新加坡认为，应该通过市场化机制促使公立医院之间以及与私立医院的相互竞争，这样可以给消费者提供更多的医疗服务选择，同时也控制医疗费用的上升。于是，政府开始着手公立医院的重组，给予其更多自主权，让公立医院像私立医院那样运作，而不是中央控制下的公共机构。

国立大学医院于1985年公司化，新加坡综合医院于1989年公司化，其他大部分医院在20世纪90年代公司化。公立医院在内部管理方面被赋予更多自由，以提高效果和效率。同时有关人事、薪酬、资源配置和一些收费等日常决策也更加自由。

进入20世纪90年代，新加坡对医疗卫生领域的市场机制，又有了更加深入和丰富的认识。1993年部长级委员会发布的《可负担的医疗》（Affordable Health Care）白皮书中指出，要保证竞争和市场力量，来改善服务和提高效率。坚持“医疗服务资源有限，必须高效利用”原则，市场力量应该用于提高效率、改善服务、为患者提供更多的选择以及保证患者享受到物有所值的医疗服务。

二、在缺乏政府有效干预的条件下，市场化竞争可能会导致医疗需求和成本的上升而不是下降

按照标准的西方经济学理论，拥有更多自主权的公立医院之间可以自由竞争，这样就可以保持低成本和高服务质量，从而吸引患者来就医。

新加坡的实践经验显示，充分的自主决策权确实导致了更加激烈的竞争，但允许公立医院完全自由竞争，却带来了意想不到的结果：医疗成本的上升而不是下降。因为“医院为了吸引患者，全力购买昂贵的设备与技术，提供昂贵的前沿服务，招聘著名医生、减少享受补贴病房的数目（不太富裕的人去治疗的地方），重点关注没有补贴的A类病房（这里吸引着富人）——在这里他们可以赚取更大的利润。”

这让新加坡开始反思，自由市场机制在医疗卫生领域并不能按照预期的方式正常运转。新加坡发现，与普通的市场供给主体不同，医疗机构的地位很是独特，它可以影响医疗需求，因为患者依赖的是医生的建议，而他们自己并不知道是否还有其他的或更好的解决方案。患者都希望接受最新技术或者知名医生的治疗，这就导致（无论公立还是私立机构）太多的竞争和太多的医疗机构可能会拉高医疗需求。这种过度供应或者过于丰富的选择，会反过来推动医疗费用上升。可以说，这种现象既违背了经典经济学教科书所讲的供求规律，也违背了鼓励竞争的初衷，这就是典型的市场失灵。

同时，新加坡也在评估美国的市场化模式。可以说，美国模式的市场化是相当彻底的——运用商业保险来撬动整个医疗服务市场，是非常符合市场经济思维的。但是它的问题是成本太过昂贵，社会健康效果也并不理想。“美国式的医疗保险计划保费高，而且昂贵，因为所有既浪费又奢侈的为诊断而进行的化验的费用，都由保险支付。”李光耀觉得美国的这种市场化模式，新加坡学不来，同时也不应该学。

正是在这个意义上，新加坡得出自己的独立判断：鉴于其存在和运行的特殊性，医疗卫生领域本质上应该是一个“半自由竞争市场”行业。完全没有市场化绝不可行，这样会导致效率低下，进而影响服务质量。但是，完全想依靠市场化一招鲜吃遍天也绝不可能，因为有时它的市场失灵现象相当明显。这个领域最终应该是把政府干预和市场竞争有机、高效地融合在一起，这才是比较可行的出路。

三、政府对医疗卫生服务必须发挥托底与主导作用，以织框架、定规则、搭平台确保整体的活力和秩序

首先，新加坡认为全民均有权享受基本医疗服务，这是政府保证机会平等、基础公平的职责所在。无论人们的经济条件如何，都应该提供良好的基本医疗服务。当然新加坡也很清楚，这套医疗服务不必包含最新的医疗技术，但是应该包含已被证实的具有成本-效益的治疗方法和手段，以使尽可能多的人受益。这套服务也不包括某些被视为“非基本”的治疗和护理。

同时，这套基本医疗项目必须是可负担的，由受政府补贴的医疗机构来提供。补贴最高的病房提供最基本的医疗。这套医疗项目也必须要经常修订，要根据新加坡人的购买力和医学科学的进步而变动。

其次，鉴于医疗卫生领域的“半自由竞争市场”的特点，为了保护全社会的公共利益，公立医院应该发挥主导性作用。与利润最大化导向的私立医院不同，公立医院是政府确保公共利益的重要载体。曾任新加坡卫生部长的许文远指出，一旦私立医疗体系成为根深蒂固的主导者，公立医院系统就很难撼动它，它将不可避免地为了自身利益而影响政府和公共政策，将不可避免地使得医院和患者承担更高的成本和支出。如果公立医疗系统力量太小，就变成了“摇尾乞怜的小狗”。

新加坡清醒地认识到，在提供医疗服务方面，公立医院应始终扮演主导性角色，但是非常需要有一个私立医疗系统来与之竞争。在这个半自由竞争市场的体系中，公立医院和私立医院在这个市场共存，然而可以通过激励和补贴等制度和机制设计，使公立医院占据主导地位。政府可以在公立医院定标准、定价格，控制公立医院及其提供病床的数量等，从而塑造一个服务质量较高的市场。然后在这个市场框架下，通过市场力量去管理私立医院，使得价格不会偏离于这个市场。换句话说，通过对公立医院进行严格的质量控制，锻造公立医院的优势，这样由于与公立医院的优势直接竞争，私立医院实际也在控制范围之内。

四、在健康保护与管理这件事上，个人主体同样负有不可缺席的职责

健康保护与管理是多方合力的结果。政府当然肩负着保障基础公平的重要使命，需要格外关注弱势群体以及其他需要照顾的人群。同时，要持续提高公共健康的环境和医疗保健服务水平。政府的各个部门更是要对教育、卫生、住房、清洁的空气和水、交通、健康计划、经济发展和医疗做详细的规划，并通力协作。除了政府部门、医疗机构、社会机构、经济主体等外在支撑，新加坡政府坚信，个人是自己健康保护与管理的重要责任者。如果个体对自己的健康都不那么负责，其他主体再负责、再努力，效果也会打折扣。因此，必须通过体制机制安排，鼓励民众培养对自己健康负责的强烈个体责任意识，确保民众的自我健康管理责任落实到位。

其实，新加坡的这一认识，与整个城市的基本理念是高度相同的。正如品读新加坡④理念对于卓越城市有多重要？所论述的，新加坡四大基本理念之一便是强调自我奋斗、为自己负责。具体到医疗卫生领域，在政府的有力引导之下，新加坡人始终保持着他们对生活的个体责任感，强调个人对自我健康负责。

概括来说，个人负责主要体现在两个方面：一是让个体自己直接支付一部分医疗费用，不能让人产生免费午餐的感觉。就像《可负担的医疗》白皮书所说的，这样可以缓解对医疗的过度需求，对（英国式的）国家福利或（美国式的）第三方医疗保险的过度依赖也会有所约束，从而避免滥用医疗资源。新加坡认为，那种“自己有权享受无限制的医疗服务，应该由国家、雇主或保险公司来买单”的“应得心理”，理应在它流行之前就受到抵制。二是个体肩负着保持健康生活方式的责任，每个人的主动性都要充分动员起来。这一点说起来容易，但是在社会层面往往不被重视，落实到位则更难。新加坡在这方面可以说是佼佼者，整个城市对此形成了较为浓厚的共识和氛围。正如2013年时任卫生部长颜金勇在发言中指出，“每个人都为自己的健康负有健康生活、及时就医的责任，在寻求治疗措施时做出明智选择。”

特别声明：本文中的事实与史料主要引自威廉˙哈兹尔廷（William  A. Haseltine）的《价廉质优：新加坡医疗的故事》，特向作者以及中文译者致敬。